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健康保険法 特別療養費について(法145条)

人事労務

日雇特例被保険者の手帳の交付を受けたばかりの者等は、保険料の納付要件を満たせず、療養の給付等を受けることができないことが考えられます。
そのため、支給要件を満たすまでの間について、療養の給付等が必要となったときには、療養の給付に代えて特別療養費を支給します。

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特別療養費の支給要件について

特別療養費は、以下の日雇特例被保険者に対し、その者又はその被扶養者に係る保険事故について支給されます。

①初めて日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者
②1月間若しくは継続する2月間に通算して26日分以上又は継続する3月ないし6月間に通算して78日分以上の保険料が納付されるに至った月において日雇特例被保険者手帳に健康保険印紙をはり付けるべき余白がなくなり、又はその月の翌月中に日雇特例被保険者手帳を返納した後、初めて日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者
③前に交付を受けた日雇特例被保険者手帳(前に2回以上にわたり日雇特例被保険者手帳の交付を受けたことがある場合においては、最後に交付を受けた日雇特例被保険者手帳)に健康保険印紙をはり付けるべき余白がなくなった日又はその日雇特例被保険者手帳を返納した日から起算して1年以上を経過した後に日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者

特別療養費の支給内容について

特別療養費は、療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費に沿うとする給付になります。

特別療養費の支給額について

特別療養費の額は、保険医療機関等から受けた療養について、食事療養又は生活療養を除く療養につき算定された費用の額に以下の①から③までに掲げる場合の区分に応じ、それぞれに定める割合を乗じて得た額となります。なお、当該療養に食事療養又は生活療養が含まれるときは、食事療養又は生活療養につき算定された費用の額から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した額との合算額になります。

指定訪問看護事業者から受けた指定訪問看護については、当該指定訪問看護につき算定された費用の額に①から③までに掲げる場合の区分に応じ、それぞれに定める割合を乗じて得た額になります。

① ②又は③以外の場合100分の70
②療養又は指定訪問看護を受ける者が6歳に達する日以後の最初の3月31日以前である場合100分の80
③療養又は指定訪問看護を受ける者が70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合100分の80

70歳以上の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置により、③に該当するもので、平成26年3月31日において、すでに70歳に達しているものの特別療養費の支給割合は、100分の90とされています。

特別療養費の支給期間について

特別療養費は、日雇特例被保険者手帳の交付を受けた日の属する月の初日から起算して3か月を経過しない者に支給されます。なお、月の初日に日雇労働被保険者手帳の交付を受けたものについては、2月となります。

特別療養費の受給方法について(則130条)

協会又は委託市町村に日雇特例被保険者手帳を提出して「特別療養費受給票」の交付を植え、これを保険医療機関等へ提出することで、その支給を受けることができます。
また、日雇特例被保険者は、特別療養費受給票の有効期間が経過したとき、または受給資格者票の交付を受けたときは、速やかに、特別療養費受給票を健康h県協会委託市町村に返納しなければなりません。

関係条文について

第145条(特別療養費)

次の各号のいずれかに該当する日雇特例被保険者でその該当するに至った日の属する月の初日から起算して三月(月の初日に該当するに至った者については、二月。第五項において同じ。)を経過しないもの又はその被扶養者が、特別療養費受給票を第六十三条第三項第一号若しくは第二号に掲げる病院若しくは診療所若しくは薬局のうち自己の選定するものに提出して、そのものから療養を受けたとき、又は特別療養費受給票を指定訪問看護事業者のうち自己の選定するものに提出して、そのものから指定訪問看護を受けたときは、日雇特例被保険者に対し、その療養又は指定訪問看護に要した費用について、特別療養費を支給する。ただし、当該疾病又は負傷につき、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給又は介護保険法の規定による居宅介護サービス費の支給、特例居宅介護サービス費の支給、地域密着型介護サービス費の支給、特例地域密着型介護サービス費の支給、施設介護サービス費の支給、特例施設介護サービス費の支給、介護予防サービス費の支給若しくは特例介護予防サービス費の支給を受けることができるときは、この限りでない。
 初めて日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者
 一月間若しくは継続する二月間に通算して二十六日分以上又は継続する三月ないし六月間に通算して七十八日分以上の保険料が納付されるに至った月において日雇特例被保険者手帳に健康保険印紙をはり付けるべき余白がなくなり、又はその月の翌月中に第百二十六条第三項の規定により日雇特例被保険者手帳を返納した後、初めて日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者
 前に交付を受けた日雇特例被保険者手帳(前に二回以上にわたり日雇特例被保険者手帳の交付を受けたことがある場合においては、最後に交付を受けた日雇特例被保険者手帳)に健康保険印紙をはり付けるべき余白がなくなった日又は第百二十六条第三項の規定によりその日雇特例被保険者手帳を返納した日から起算して一年以上を経過した後に日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者
 特別療養費の額は、第六十三条第三項第一号又は第二号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局から受けた療養については第一号に掲げる額(当該療養に食事療養が含まれるときは当該額及び第二号に掲げる額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該額及び第三号に掲げる額の合算額)とし、指定訪問看護事業者から受けた指定訪問看護については第四号に掲げる額とする。
 当該療養(食事療養及び生活療養を除く。)につき算定された費用の額(その額が、現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額)の百分の七十に相当する額
 当該食事療養につき算定された費用の額(その額が、現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額)から食事療養標準負担額を控除した額
 当該生活療養につき算定された費用の額(その額が、現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額)から生活療養標準負担額を控除した額
 当該指定訪問看護につき算定された費用の額の百分の七十に相当する額
 第一項の療養又は指定訪問看護を受ける者が六歳に達する日以後の最初の三月三十一日以前である場合における前項の規定の適用については、同項第一号及び第四号中「百分の七十」とあるのは、「百分の八十」とする。
 第一項の療養又は指定訪問看護を受ける者(第百四十九条において準用する第七十四条第一項第三号に掲げる場合に該当する被保険者若しくはその被扶養者又は政令で定める被保険者の被扶養者を除く。)が七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合における第二項の規定の適用については、同項第一号及び第四号中「百分の七十」とあるのは、「百分の八十」とする。
 特別療養費受給票は、第一項各号のいずれかに該当する日雇特例被保険者でその該当するに至った日の属する月の初日から起算して三月を経過していないものの申請により、保険者が交付する。
 第百三十二条の規定は、特別療養費の支給について準用する。この場合において、同条第二項中「第百二十九条第三項に規定する確認」及び「その確認」とあるのは、「特別療養費受給票の交付」と読み替えるものとする。
 第八十七条第二項及びa 第三項の規定は、前項において準用する第百三十二条第一項又は第二項の規定により支給する療養費の額の算定について準用する。
 特別療養費受給票の様式及び交付その他特別療養費受給票に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。

第146条

特別療養費の支給は、日雇特例被保険者が第三条第二項ただし書の承認を受けたときは、その承認により日雇特例被保険者とならないこととなった日以後、日雇特例被保険者が第百二十六条第三項の規定により日雇特例被保険者手帳を返納したときは、返納の日の翌日以後は、行わない。

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